सरकारी कार्यालय/स्थानीय निकाय/सरकारी स्वामित्व भएको संस्था वा शिक्षण संस्थाको नाम ः–
ठेगाना :- –निवेदकको मुखाकृतिदेखिने हाल सालै
कर्मचारी/शिक्षक/विद्यार्थी परिचयपत्र खिचेको तस्वीर टाँसी दस्तखत गर्ने ।
प्रमाणित गर्नेले
कर्मचारी/शिक्षक/विद्यार्थीको ः-
नाम, थर ः-
स्थायी वसोवास गरिआएको ठेगाना ः-
जिल्ला…………….गाउँ विकास समिति/नगरपालिका………………. वडा नं…………. टोल……..
घर नम्वर भए घर नम्वर ः-……….. टेलिफोन नं.
जन्ममिति ः-
बावुको नाम थर तथा स्थायी ठेगाना ः-
आमाको नाम थर तथा स्थायी ठेगाना ः-
तयार गर्नेको रुजु गर्नेको प्रमाणित गर्नेको
नाम, थरः– नाम, थरः– नाम, थरः–
पदः– पदः– पदः–
दस्तखत दस्तखत नागरिकता नं.
जारी गर्ने जिल्लाः—
जारी मितिः—
दस्तखत ः-
मितिः –
कार्यालयको छापः